COQUELUCHE

 

Recomendações Atuais

 

Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

 

Relator Dr. Eitan N. Berezin

O Ministério da Saúde apresentou novos dados sobre a situação da

coqueluche no Brasil. Segundo números registrados no Sistema Nacional

de Agravos de Notificação (SINAN), foram notificados, até a última

semana epidemiológica (SE 52) de 2012, 15.428 casos suspeitos de

coqueluche no país. Destes, 4.453 (28,9%) foram confirmados,

representando um incremento de 97% em relação ao mesmo período de

2011, em que foram confirmados 2.258 casos. Um fato preocupante é o

numero de óbitos que atingiu um total de 74, quase a totalidade

deles em lactentes com idade inferior a seis meses. O coeficiente de

incidência para menores de um ano atingiu 105,9 por 100.00 e o de

letalidade nessa faixa de idade 2,68 por 100.000.

 

 

O problema do aumento do número de casos de coqueluche tem

características mundiais, não é exclusividade do Brasil. Entretanto, a taxa

de letalidade é bastante preocupante. Em 2010 houve na Califórnia uma

grande epidemia de coqueluche com cerca de 9.000 casos diagnosticados

e 10 casos fatais em lactentes. Portanto, devemos recordar que esse

quadro no lactente jovem é bastante grave e devemos estar vigilantes

para a prevenção de mortes até que outras medidas preventivas possam

ser realizadas.

 

 

Porque acontece esse aumento em uma doença imunoprevenível

 

 

As coberturas de vacinas contendo o componente pertussis aumentaram

substancialmente nas duas últimas décadas, superando 80% em 2009;

entretanto, a coqueluche persiste como importante problema de saúde

pública, ocorrendo na forma endêmica e epidêmica, mesmo nos países em

que as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são superiores a 95%.

 

 

Entretanto a infecção e a imunização não levam à imunidade permanente.

A ausência de reforços imunitários leva a um aumento de casos na idade

da adolescência e adultos jovens. Esse grupo apresenta doença com

poucos sintomas e passa a ser responsável pela disseminação da doença

para a população mais suscetível, que são os lactentes jovens. Outro fator

importante para o aumento da doença nos lactentes jovens é a menor

transmissão de anticorpos por via transplacentária, que é consequência da

queda dos níveis de anticorpos na população de adultos jovens.

 

 

O ser humano é o único hospedeiro da B. pertussis. A bactéria é um

patógeno específico de humanos e não sobrevive bem fora do hospedeiro.

O contágio ocorre através do contato com gotículas respiratórias geradas

por tosse ou espirro de pessoas doentes, especialmente na fase catarral e

início da fase paroxística, nas primeiras três semanas do quadro, quando

dificilmente se faz a suspeita diagnóstica. Até 80% dos contactantes

domiciliares imunes adquirem a doença decorrente da imunidade

evanescente.

 

 

Irmãos mais velhos (incluindo os adolescentes) e adultos apresentam

formas mais leves da doença com formas leves e atípicas e são pouco

diagnosticados. A doença, nos adultos jovens, frequentemente

assintomática, é a mais importante fonte da infecção nos lactentes jovens.

 

 

Quadro clínico

 

 

O principal motivo de hospitalização de bebês com menos de seis meses é

a pneumonia (>60%), muitas vezes acompanhada por crises de apneia e

hipóxia, levando à necessidade de internação em unidade de cuidados

intensivos. Outras complicações são perda de peso, otite, convulsão,

encefalopatia e morte. Embora as complicações sejam mais frequentes em

lactentes incompletamente vacinados, elas podem ocorrer em pessoas de

qualquer idade. Um achado de importância é a leucocitose com predomínio

de pequenos linfócitos.

 

 

Manuseio clínico

 

 

Lactentes jovens com quadro de apnéia ou tosse paroxística apresentam

indicação de hospitalização. Lembrar que recém-nascidos prematuros,

crianças com doenças de base cardíaca, pulmonar, muscular ou

neurológica apresentam alto risco para doença grave.

 

 

Avaliação durante a hospitalização

 

 

(1) Acompanhar a progressão da doença e ocorrência de eventos que

envolvam risco de vida,

(2) Prevenção e tratamento de complicações. As frequências cardíaca e

respiratória e a oximetria de pulso devem ser continuamente monitoradas

com alarmes programados de modo que os paroxismos possam ser

observados e documentados pelos profissionais de saúde.

(3) Os paroxismos típicos que não conferem risco de vida têm as seguintes

características: duração inferior a 45 segundos; rubor, mas não cianose;

taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 batimentos/min em lactentes),

ou dessaturação de oxigênio que se resolve espontaneamente ao final do

paroxismo; guincho ou esforço para auto-recuperação ao final do

paroxismo; rolha de muco espontaneamente expectorada; e a exaustão

pós-tosse mas ausência de perda de consciência.

(4) Os registros detal hados da tosse e documentação de alimentação,

vômitos e alterações no peso fornecem informações para avaliação da

gravidade

 

 

Principais sinais de Alarme para quadros graves

 

 

Os lactentes, cujos paroxismos frequentes levem a risco de vida apesar da

oferta de oxigênio ou cuja fadiga resulte em hipercapnia, têm indicação de

intubação e ventilação mecânica.

 

 

Sinais de alarme

 

 

1 Taquipnéia com frequência respiratória acima de 60 movimentos

respiratórios por minuto;

 

 

2 Frequência Cardíaca abaixo de 50 batimentos / minuto;

 

 

3 Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3;

 

 

4 Hipóxia persistente após paroxismos;

 

 

Esquemas Antimicrobianos Terapêuticos e Quimioprofiláticos

Todos os pacientes diagnosticados e todos os contactantes domiciliares

devem receber antibiótico terapêutico ou profilático. A recomendação atual

do Ministério da Saúde é utilizar como droga preferencial a azitromicina

pela maior facilidade de uso. O tratamento e a quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos.

 

Recomendações Atuais

Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria

Relator Dr. Eitan N. Berezin

 

O Ministério da Saúde apresentou novos dados sobre a situação da coqueluche no Brasil. Segundo números registrados no Sistema Nacionalde Agravos de Notificação (SINAN), foram notificados, até a últimasemana epidemiológica (SE 52) de 2012, 15.428 casos suspeitos decoqueluche no país. Destes, 4.453 (28,9%) foram confirmados,representando um incremento de 97% em relação ao mesmo período de2011, em que foram confirmados 2.258 casos. Um fato preocupante é onumero de óbitos que atingiu um total de 74, quase a totalidadedeles em lactentes com idade inferior a seis meses. O coeficiente deincidência para menores de um ano atingiu 105,9 por 100.00 e o deletalidade nessa faixa de idade 2,68 por 100.000.

O problema do aumento do número de casos de coqueluche temcaracterísticas mundiais, não é exclusividade do Brasil. Entretanto, a taxade letalidade é bastante preocupante. Em 2010 houve na Califórnia umagrande epidemia de coqueluche com cerca de 9.000 casos diagnosticadose 10 casos fatais em lactentes. Portanto, devemos recordar que essequadro no lactente jovem é bastante grave e devemos estar vigilantespara a prevenção de mortes até que outras medidas preventivas possamser realizadas.

Porque acontece esse aumento em uma doença imunoprevenível?

As coberturas de vacinas contendo o componente pertussis aumentaramsubstancialmente nas duas últimas décadas, superando 80% em 2009;entretanto, a coqueluche persiste como importante problema de saúdepública, ocorrendo na forma endêmica e epidêmica, mesmo nos países emque as coberturas vacinais no primeiro ano de vida são superiores a 95%.

Entretanto a infecção e a imunização não levam à imunidade permanente.A ausência de reforços imunitários leva a um aumento de casos na idadeda adolescência e adultos jovens. Esse grupo apresenta doença compoucos sintomas e passa a ser responsável pela disseminação da doençapara a população mais suscetível, que são os lactentes jovens. Outro fatorimportante para o aumento da doença nos lactentes jovens é a menortransmissão de anticorpos por via transplacentária, que é consequência daqueda dos níveis de anticorpos na população de adultos jovens.

O ser humano é o único hospedeiro da B. pertussis. A bactéria é umpatógeno específico de humanos e não sobrevive bem fora do hospedeiro.O contágio ocorre através do contato com gotículas respiratórias geradaspor tosse ou espirro de pessoas doentes, especialmente na fase catarral einício da fase paroxística, nas primeiras três semanas do quadro, quandodificilmente se faz a suspeita diagnóstica. Até 80% dos contactantesdomiciliares imunes adquirem a doença decorrente da imunidadeevanescente.

Irmãos mais velhos (incluindo os adolescentes) e adultos apresentamformas mais leves da doença com formas leves e atípicas e são poucodiagnosticados. A doença, nos adultos jovens, frequentementeassintomática, é a mais importante fonte da infecção nos lactentes jovens.

 

Quadro Clínico

O principal motivo de hospitalização de bebês com menos de seis meses éa pneumonia (>60%), muitas vezes acompanhada por crises de apneia ehipóxia, levando à necessidade de internação em unidade de cuidadosintensivos. Outras complicações são perda de peso, otite, convulsão,encefalopatia e morte. Embora as complicações sejam mais frequentes emlactentes incompletamente vacinados, elas podem ocorrer em pessoas dequalquer idade. Um achado de importância é a leucocitose com predomíniode pequenos linfócitos.

 

Manuseio Clínico

Lactentes jovens com quadro de apnéia ou tosse paroxística apresentamindicação de hospitalização. Lembrar que recém-nascidos prematuros,crianças com doenças de base cardíaca, pulmonar, muscular ouneurológica apresentam alto risco para doença grave.

 

Avaliação Durante a Hospitalização

(1) Acompanhar a progressão da doença e ocorrência de eventos queenvolvam risco de vida,(2) Prevenção e tratamento de complicações. As frequências cardíaca erespiratória e a oximetria de pulso devem ser continuamente monitoradascom alarmes programados de modo que os paroxismos possam serobservados e documentados pelos profissionais de saúde.(3) Os paroxismos típicos que não conferem risco de vida têm as seguintescaracterísticas: duração inferior a 45 segundos; rubor, mas não cianose;taquicardia, bradicardia (não inferior a 60 batimentos/min em lactentes),ou dessaturação de oxigênio que se resolve espontaneamente ao final doparoxismo; guincho ou esforço para auto-recuperação ao final doparoxismo; rolha de muco espontaneamente expectorada; e a exaustãopós-tosse mas ausência de perda de consciência.(4) Os registros detal hados da tosse e documentação de alimentação,vômitos e alterações no peso fornecem informações para avaliação dagravidade.

 

Principais Sinais de Alarme para Quadros Graves

Os lactentes, cujos paroxismos frequentes levem a risco de vida apesar daoferta de oxigênio ou cuja fadiga resulte em hipercapnia, têm indicação deintubação e ventilação mecânica.

 

Sinais de alarme

1. Taquipnéia com frequência respiratória acima de 60 movimentosrespiratórios por minuto;

2. Frequência Cardíaca abaixo de 50 batimentos / minuto;

3. Contagem de leucócitos acima de 50.000 células/mm3;

4. Hipóxia persistente após paroxismos;

 

Esquemas Antimicrobianos Terapêuticos e Quimioprofiláticos

Todos os pacientes diagnosticados e todos os contactantes domiciliaresdevem receber antibiótico terapêutico ou profilático. A recomendação atualdo Ministério da Saúde é utilizar como droga preferencial a azitromicinapela maior facilidade de uso. O tratamento e a quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos.

 *Droga de escolha se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.

 

Situações Especiais

 

Neonatos:

Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.

 

Gestantes:

Em qualquer fase da gestação a mulher, se atender a definição de casos suspeito em situação de endemia ou se atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos.

 

Profilaxia:

Para diminuir o número de casos nos lactentes jovens o Ministério da Saúde recomenda às gestantes a Vacina Tríplice Acelular Tipo Adulto preferencialmente após a 20ª semana de gestação, podendo ser administrada simultaneamente às outras vacinas indicadas na gestação, tais como as vacinas dT, contra hepatite b e influenza.